Prolapsus


Le prolapsus génital est fréquemment observé dans une population générale avec une fréquence qui augmente avec l’âge. Il s’agit de la descente des organes à travers l’orifice naturel du vagin. Le prolapsus peut contenir la vessie, l’utérus, le rectum, ou l’intestin grêle. Le développement du prolapsus est multifactoriel. L’accouchement vaginal, l’hystérectomie, les efforts physiques chroniques, le vieillissement et les anomalies du tissu conjonctif prédisposent certaines femmes à un dysfonctionnement des systèmes de soutènement et de suspension musculoligamentaires des organes pelviens, entraînant un prolapsus. Les symptômes imputables au prolapsus concernent généralement des troubles fonctionnels, vésicaux, intestinaux, pelviens ou sexuels. Le prolapsus pelvien étant une pathologie fonctionnelle, seules les patientes symptomatiques doivent être explorées et prises en charge. Les stratégies thérapeutiques varient de la surveillance simple à la chirurgie réparatrice reconstructrice ou oblitérante.

Le médecin fera d’abord un examen clinique.
Il va rechercher les symptômes urinaires. On cherche à mettre en évidence l’impériosité mictionnelle qui correspond à l’apparition brutale de l’envie d’uriner. Les troubles de l’évacuation de la vessie sont principalement caractérisés par la dysurie : gêne et douleur en urinant avec une nécessité de poussée pour déclencher la miction, une miction en plusieurs temps et une faiblesse du jet.
Les troubles de la continence se définissent par une perte involontaire des urines par le méat urétral (fuites) : à l’effort qui survient lors d’une élévation de la pression abdominale et par urgenturie qui est une fuite au décours d’un besoin impérieux qui ne peut être contrôlé allant de quelques gouttes à la miction, à une vidange complète de la vessie.
Les troubles fonctionnels du transit intestinal et de la défécation. Les symptômes gynécologiques et sexuels : la sensation de boule dans le vagin ou de saillie vulvaire anormale avec une pesanteur pelvienne ou périnéale qui peut s’accentuer essentiellement en fin de journée.

Le médecin va proposer très souvent la réalisation d’une échographie abdomino-pelvienne et d’un bilan urodynamique. L’échographie permet de visualiser l’appareil urinaire et les organes pelviens (reins, vessie, utérus, ovaires) et de détecter d’éventuelles anomalies.
Le bilan urodynamique permet d’expertiser l’équilibre ente la vessie et les sphincters. Il consiste à mettre en place une petite sonde dans la vessie pour voir comment réagit la vessie lorsqu’elle se remplit ainsi que l’étude des pressions au niveau du canal de l’urètre. L’examen est indolore et il reste très intéressant dans le cadre des prolapsus en cas de doute sur une incontinence urinaire masquée, il reste le meilleur moyen de déterminer le mécanisme de l’incontinence. Il permettra d’y associer en cas de traitement la mise en place d’une bandelette contre les fuites urinaires.

Traitement
Le but du traitement est de corriger les dégradations anatomiques en remontant l’organe « descendu » et d’éviter de créer ou de favoriser de nouvelles dégradations. Le choix de la technique dépend des lésions anatomiques et des troubles fonctionnels, de l’âge de la patiente.

Les techniques par voie abdominale peuvent être faites par laparotomie ou par laparoscopie principalement, c’est la promontofixation.
– La promontofixation cœlioscopique (à l’aide d’une caméra) : sous anesthésie à l’aide de petites incisions on fixe des prothèses sur le ligament vertébral antérieur en avant de la colonne vertébrale, de façon à remonter les organes pelviens (vessie, vagin et rectum).
– Par voie naturelle, vaginale, on fera une réparation directe, en associant de temps en temps l’ablation de l’utérus.
En conclusion la prise en charge des prolapsus génitaux est aujourd’hui mieux définie. Elle nécessite un examen clinique rigoureux permettant d’apprécier les différents éléments touchés et de proposer un traitement adapté. Le traitement dépendra de l’âge, de l’état général, de la vie sexuelle, du type de prolapsus et surtout du souhait de la patiente. Les traitements ont été beaucoup modifiés ces dernières années. La multiplicité des techniques confirme l’absence d’une technique de référence et de la possibilité de récidive. Chez la femme jeune, le traitement de référence reste la promontofixation coelioscopique. Chez la femme plus âgée on propose plus volontiers un traitement par les voies naturelles.


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